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Ich bin in folgenden Abteilungen Mitglied:

Badminton
Basketball
Fussball
Handball
Judo
Karate
Rock ´n´ Roll
Tischtennis
Turnen
Volleyball
Tennisabteilung
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Straße, Hausnummer
PLZ:
Wohnort:
Sonstiges:

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Die entsprechenden Jahresbeiträge können von meinem
Girokonto Nr. Bankleitzahl
bei der abgebucht werden.
Name des Kontoinhabers:
Ich möchte zu Jahresende austreten
 
Aus der o.g. Abteilung aus dem TSV